所属领域

所属战略性新兴产业领域

□节能环保   □新一代信息技术   □生物   □高端装备制造  

□新能源     □新材料     □新能源汽车

所属高新技术领域

□电子信息   □先进制造   □航空航天   □现代交通   □生物医药与医疗器械　□新材料   □新能源与节能   □环境保护   □地球、空间与海洋  □核应用技术　□现代农业

属其他学科、专业领域：

第一完成单位

单位名称：

单位性质

□企业    □高等院校   □科研院所　□其他：　　

联系人：　　　　　　联系电话：

电子邮件：　　　　　单位网址：

推荐单位

（加盖公章）

1.1科技成果简介（对科技成果进行总体性描述。如有，可注明：课题来源、课题立项名称、课题立项编号、研究起始日期、研究终止日期，以及批准登记单位、批准登记号、批准登记日期等信息）

1.2创新性（重点阐明如何区别于传统技术，专利等知识产权状况）

1.3独占性（重点阐明技术上是否难以获取或复制）

1.4盈利性（重点阐明是否带来成本下降或性能提高）

1.5持续性（重点阐明技术储备和持续创新能力）

1.6先进性（重点阐明技术水平，主要性能指标国内外比较，替代技术发展趋势和现状等）

1.7 成熟度－标准化评价（自我评价，仅供参考）

□13、回报级：收回全部投入后开始赚钱再投入

□12、利润级：开始盈利且利润超过总投入的10%

□11、盈亏级：销售量达到盈亏平衡点

□10、销售级：第一笔销售收入到账

□09、系统级：产品实际通过任务运行的成功考验

□08、产品级：批产合格、图纸完备、工艺成熟

□07、环境级：例行试验抽样、整架连通、试验结束

□06、正样级：测试合格、工艺固化、图纸修改完成

□05、初样级：完成图纸设计、工艺编制、调试完备

□04、仿真级：在实验室关键功能仿真验证结论成立

□03、功能级：关键功能分析目前能够做到

□02、方案级：提出的技术概念原理方法论证可行

□01、报告级：知识积累后有了新想法且表述出来

2.市场状况（必填项）

2.1市场分析（重点阐明是否拥有核心资源应对竞争，市场占有率、利润率等。阐明特定产品和技术所面向的细分市场规模，如果是中间产品，请明确此特定中间产品的市场规模）

2.2商业模式分析（重点阐明价值链情况，包括供应商、客户、其他合作实体及其之间的交互关系，产品、信息和资金的流动情况等）

2.3营销状况（重点阐明产品或技术是否需要培育新的市场，产品定价情况、销售渠道、产品推广模式，是否有典型的试用客户等）

3.转化、产业化及融资需求状况（必填项）

3.1拟采取的转化（产业化）方式

□合作研发　□技术转让　□技术许可　□技术入股　□创业融资　□股权融资  □其他：　　　　　　

3.2应用推广的已投入情况：　　　　万元

3.3资金需求额：　　　　　万元

3.4融资用途

□产品研发   □市场开拓   □资金周转     □其他：　　　　

4.管理团队状况（完成单位为企业的填写）

核心管理团队人员情况（包括个人教育背景和工作经历，是否曾带过团队，是否有市场导向的思维，是否愿意跟人分享；现有团队是否有共同的理念、相互信任与合作等）

5.公司治理结构、管理结构状况（完成单位为企业的填写）

5.1治理结构（重点阐明股权结构、股东之间的信任合作状况、股东资源互补性、股东对公司的有效控制状况、关联交易状况等）

5.2管理结构（重点阐明领导体制、团队协作、管理制度、内部控制机制状况等）

     6.财务状况（完成单位为企业的填写,可选项、仅供参考）

6.1主营业务名称：

6.2近三年主营收入：　　　　　万元

6.3净利润（利润总额－所得税费用）：　　　万元

6.4毛利率（（主营业务收入－主营业务成本）/主营业务收入×100%）：

7.评价机构意见（可选项、仅供参考）

7.1评价机构（名称及联系方式）

7.2评价方式及评价日期

□机构评价　　□鉴定     □验收     □行业准入      □评估

□其他：　　　　　　　　　　

（日期：　　年　　月　　日）

7.3评价意见

8.科技成果获奖情况（可选项、仅供参考）

获奖类别

颁奖单位

获奖时间

奖励名称

奖励等级

1

□国家奖项

□省部奖项

□社会奖项

□其他

2

□国家奖项

□省部奖项

□社会奖项

□其他

3

□国家奖项

□省部奖项

□社会奖项

□其他